Dr Mihaela Andreescu: 

„În ultimul timp am citit mult, că toți colegii mei de altfel, despre SARS-Cov-2. Am încercat cu toții să depășim granițele specialității pe care ne-am ales-o fiecare, cu scopul înțelegerii mecanismelor patogenice care stau la baza acestui tablou clinic polimorf pe care îl are pacientul Covid-19 pozitiv.

Cu toții ne-am întrebat de ce unii fac forme asimptomatice, care este profilul pacientului cel mai vulnerabil, de ce bărbații mai mult decât femeile, de ce obezitatea este un factor de risc așa de important, etc. La fiecare din aceste întrebări am încercat să găsim cu toții răspunsuri și, din păcate, atâtea studii contradictorii, atâtea păreri și piste opuse, încât ne simțim prizonierii unui labirint fără soluție de ieșire.

Ce știm și ce nu știm despre coronavirus

 Ca hematolog, m-a intrigat foarte mult partea de tulburări de coagulare asociate Covid-19 și dacă la început oscilam între un tablou similar unei coagulopatii intravasculare diseminate sau unui sindrom antifosfolipidic catastrofic, ulterior am înțeles că de fapt inflamația și hipoxia sunt cele care determină inițial o creștere importantă a numărului de elemente circulante sanguine, inclusiv trombocite (înțeleg că ajung uneori la valori comparabile cu cele din afecțiunile hematologice), ulterior avem de-a face cu leziuni endoteliale (practic o vasculită generalizată necrotizantă, descrisă la necropsie) care sunt trigger pentru activarea agregării trombocitare și crearea de microtrombi, care, în funcție de localizare, duc la ischemie în organul afectat (de aici și detresă pluriorganică cu afectare cardiacă, hepatică, renală, cerebrală, etc).

Apoi am discutat cu colegii anesteziști din Franța, Italia, SUA, care îmi tot repetau că este un ARDS care nu se comportă că un ARDS tipic, care nu răspunde la aceleași volume când este ventilat, care nu merge așa cum s-ar fi așteptat și au apărut întrebările din nou – oare ce ne scapă? Unde?
Hidroxiclorochina... ba merge, ba nu mai merge; ba se dă profilactic, ba nu; ba e OK să o dai în fazele incipiente (care? cele asimptomatice? cu simptomatologie ușoară?), ba este chiar contraindicată în fazele de boală avansată. Cred că, în afară de faptul că nu este recomandată asocierea cu azitromicină, pentru că prelungește intervalul QT, și de faptul că există o lungă lista de interacțiuni medicamentoase între ea și celelalte medicamente care ar putea fi folosite în tratamentului unui astfel de pacient, altceva nu mi-a rămas în cap legat de tratamentul cu hidroxiclorochină la acești pacienți. La fel și Kaletra. Unele ghiduri o recomandă, altele o contraindică, iar anesteziștii cu care am vorbit o ignoră. Cred că fiecare judecă prin prisma experienței personale. Dacă un medicament te-a ajutat să salvezi un pacient pe care l-ai îngrijit, un pacient grav, atunci acel medicament e o minune, deși studiile pot spune altceva. Câți dintre noi nu am avut oare astfel de momente în practică clinică curentă?

Efectul coronavirusului în sânge

Dar să revenim la ultimul studiu pe care colegii jurnaliști de la DC Medical mi l-au trimis să îl studiez și să îmi dau cu părerea. Inițial am fost destul de circumspectă și o parte din mine încă mai este, sunt convinsă că vor apărea o groază de alte studii care vor demonta acest studiu în următoarele zile, dar cum toți dorim să ne agățăm de ceva cunoscut, ca să avem măcar puțin sentimentul că putem controla, mă voi agață și eu de acest studiu ca hematolog și voi încerca să fac puțină lumina.

Este vorba despre un articol intitulat „COVID-19: Attacks the 1-Beta Chain of Hemoglobin and Captures the Porphyrin to Inhibit Human Heme Metabolism" și scris de Wenzhong Liu et all. Să vedem ce se afirmă aici mai nou despre acest virus parșiv. Așa cum știm cu toții, hemoglobina este formată din hem și globină, iar hemul la rândul lui din fier și protoporfirină. Globina este formată din lanțurile de globină. Se pare că acest virus ar acționa la nivelul moleculei de hemoglobină prin două mecanisme, atacă lanțurile de globină și leagă porfirina, incapacitand astfel hemoglobină, scăzându-i capacitatea de a transporta oxigenul către țesuturi.

Studiile de până acum s-au concentrat în principal pe intrarea în organism a virusului la nivel alveolar, unde intră în celulele epiteliale prin interacțiunea dintre proteină spike și receptorul ACE2, care duce la activarea sistemului renină-angiotensină și la tot tabloul clinic al infecției SARS-COV-2. Studiile ulterioare de analiză structurală a proteinei spike (S) au evidențiat că aceasta se leagă însă mult mai slab de receptorul ACE2 față de coronavirusul SARS. Pornind de la faptul că pacienții cu tablou clinic sever prezentau o scădere a valorii hemoglobinei și o creștere a feritinei, unii dintre pacienți prezentând o feritină cu valori mult mai mari decât cele întâlnite în stările inflamatorii de până acum, s-a ridicat întrebarea dacă nu cumva mecanismul patogenic implicat ar putea viza o legare directă a virusului de porfirină, iar această competiție lasă liberi ionii de fier care, pe de o parte exacerbează inflamația, iar pe de altă parte determină creșterea feritinei care va lega acești ioni de fier, cu scopul scăderii distrugerii determinate de ionii liberi de fier. Astfel s-ar putea explică rezultatele hidroxiclorochinei, care este un antimalaric (parazit cunoscut a infecta direct globulul roșu), atunci când este administrat precoce. Și îmi revin în cap mesajele colegilor mei din Franța: „Asociația reumatologilor din Franța a afirmat că niciun pacient cu lupus sau poliartrită reumatoidă tratat cronic cu plaquenil nu a fost raportat cu Covid-19". Oare au reușit să se ferească atât de eficient de acest virus sau are rolul lui în profilaxie deși studiile citite până acum sunt extrem de contradictorii? Și dacă are un rol în profilaxie și tratament care este acela și când și în ce doze ar fi optimă administrarea lui și la care categorii de pacienți?

Ce explică hipoxia

Deci, avem un virus care intră pe calea receptorului ACE2, se leagă de porfirina din moleculă de hemoglobină și alterează structura hemoglobinei, lucru care explică pe de o parte hipoxia severă (uneori cu discrepanță între nivelele extrem de scăzute ale saturației de oxigen și dispneea pacientului – colegii din Franța îmi povesteau de pacienți cu saturații incredibil de mici cu care reușeau totuși să comunice), iar pe de altă parte ionii de fier lăsați liberi care determină creșterea feritinei la valori incredibil de mari, care până acum au fost interpretate doar în context reactiv, feritina fiind un reactant de fază acută (care crește în inflamații).

Apoi hipoxia explică mai departe, rând pe rând, toate insuficiențele de organe care vor duce la detresa pluriorganică din cadrul acestui sepsis viral, o noțiune întâlnită frecvent în webinar-urile gratuite din ultima vreme (impresionantă această mobilizare a medicilor de pretudindeni, precum și nevoia de comunicare și aviditatea cu care ne însușim noțiuni din alte specialități față de cea cu care suntem familiarizați).

Asta nu înseamnă că se exclude inflamația, inflamație care alături de hipoxie explică mai departe toate mecanismele inițial compensatorii, care au loc la nivel de organe, urmate de cedarea funcției acestor organe, că urmare a hipoxiei persistente (hipertrofia miocardică, tulburările de ritm, miocardita, modificările de la nivel hepatic, renal cu insuficiențele ulterioare ale acestor organe și evident trombozele, cu trombocitoza reactivă, care poate ajunge până la valori cu care noi hematologii suntem obișnuiți în afecțiunile noastre, etc).

În acest context nu trebuie să uităm totuși de leziunea endotelială și de aspectul de vasculită necrozantă/microangiopatie trombotică, determinată probabil tot de contextul hipoxie-inflamație.

Și când, fericită că am descoperit un potențial nou mecanism cu care specialitatea mea are legătură, întreb fericită o bună prietenă cercetătoare și un genetician de excepție – Ce părere ai? Răspunsul: „Am citit și eu despre acest mecanism. Problema este că testarea nu prea depistează virusul în sânge. Dar probabil vom ști mai multe în următoarele 2-3 luni!"

  Fiți la curent cu ultimele noutăți. Urmăriți DCMedical și pe Google News

Te-a ajutat acest articol?

Urmărește pagina de Facebook DCMedical și pagina de Instagram DCMedical Doza de Sănătate și accesează mai mult conținut util pentru sănătatea ta, prevenția și tratarea bolilor, măsuri de prim ajutor și sfaturi utile de la medici și pacienți.